一、長期護理保險涵蓋的服務(wù)項目

（一）居家護理

個人護理服務(wù)

包括協(xié)助洗澡、穿衣、如廁等日常生活活動。例如，對于因年老或疾病導致行動不便的被保險人，護理人員會定期上門幫助其完成這些基本的生活自理事項。

家庭健康護理

由專業(yè)護士提供醫(yī)療護理服務(wù)，如傷口護理、注射藥物、監(jiān)測生命體征等。比如，患有糖尿病的被保險人可能需要護士定期上門進行血糖監(jiān)測和胰島素注射。

（二）社區(qū)護理

成人日間護理中心

被保險人可以在白天前往成人日間護理中心，在那里接受護理、康復治療、社交和娛樂活動等服務(wù)。這有助于緩解家人在白天的照顧負擔，同時讓被保險人能夠在社交環(huán)境中得到照顧。

輔助生活設(shè)施服務(wù)

當被保險人需要一定程度的生活協(xié)助，但還不需要專業(yè)護理院的護理時，輔助生活設(shè)施可以提供住宿、餐飲、個人護理和有限的醫(yī)療服務(wù)。例如，一些患有輕度認知障礙的老人可以在輔助生活設(shè)施中得到安全的生活保障和必要的護理。

（三）專業(yè)護理院護理

為那些需要 24 小時專業(yè)醫(yī)療護理和康復治療的被保險人提供服務(wù)。例如，中風患者在病情穩(wěn)定后可能需要進入專業(yè)護理院進行長期的康復治療和護理。

二、賠付標準

（一）失能認定

被保險人必須被認定為在日常生活活動能力（ADL）方面存在顯著障礙。ADL 包括洗澡、穿衣、進食、如廁、移動和控制大小便等六項基本活動。通常，當被保險人無法獨立完成兩項或兩項以上的 ADL 時，就可能符合賠付條件。

或者被保險人存在認知障礙，如患有老年癡呆癥等嚴重影響其認知和自理能力的疾病，也可能觸發(fā)賠付。

（二）等待期

長期護理保險通常有一定的等待期，一般在 30 天到 180 天不等。在等待期內(nèi)，被保險人發(fā)生的護理費用由自己承擔，等待期過后，保險才開始賠付。

（三）賠付限額

保險合同會規(guī)定每月或每年的賠付限額，例如，每月最高賠付 5000 美元。同時，也會有總賠付限額，如總賠付限額為 20 萬美元等。

三、申請流程

（一）提交申請

當被保險人需要長期護理服務(wù)時，由本人或其家屬向保險公司提交長期護理保險賠付申請。申請時需要填寫相關(guān)表格，提供被保險人的個人信息、醫(yī)療診斷證明、護理需求評估等資料。

保險公司可能會要求提供醫(yī)生的證明文件，詳細說明被保險人的健康狀況、失能情況以及所需的護理類型和頻率。

（二）評估審核

保險公司收到申請后，會安排專業(yè)的評估人員對被保險人的護理需求進行評估。評估人員可能會到被保險人的家中或所在的護理機構(gòu)進行實地考察，觀察被保險人的日常生活活動能力、認知狀況等。

根據(jù)評估結(jié)果，保險公司會審核被保險人是否符合賠付條件。如果符合，會確定賠付的金額和開始賠付的時間。

（三）賠付支付

一旦審核通過，保險公司會按照合同約定的賠付方式和頻率向被保險人或護理服務(wù)提供方支付護理費用。賠付方式可以是直接支付給護理機構(gòu)，也可以是定期向被保險人報銷符合條件的護理費用。

長期護理保險在美國為需要長期護理服務(wù)的人群提供了重要的經(jīng)濟保障，但在購買和申請賠付時，都需要仔細了解相關(guān)條款和流程，以確保權(quán)益得到保障。