一、長期護理保險涵蓋的服務項目

（一）居家護理

個人護理服務

包括協(xié)助洗澡、穿衣、如廁等日常生活活動。例如，對于因年老或疾病導致行動不便的被保險人，護理人員會定期上門幫助其完成這些基本的生活自理事項。

家庭健康護理

由專業(yè)護士提供醫(yī)療護理服務，如傷口護理、注射藥物、監(jiān)測生命體征等。比如，患有糖尿病的被保險人可能需要護士定期上門進行血糖監(jiān)測和胰島素注射。

（二）社區(qū)護理

成人日間護理中心

被保險人可以在白天前往成人日間護理中心，在那里接受護理、康復治療、社交和娛樂活動等服務。這有助于緩解家人在白天的照顧負擔，同時讓被保險人能夠在社交環(huán)境中得到照顧。

輔助生活設施服務

當被保險人需要一定程度的生活協(xié)助，但還不需要專業(yè)護理院的護理時，輔助生活設施可以提供住宿、餐飲、個人護理和有限的醫(yī)療服務。例如，一些患有輕度認知障礙的老人可以在輔助生活設施中得到安全的生活保障和必要的護理。

（三）專業(yè)護理院護理

為那些需要 24 小時專業(yè)醫(yī)療護理和康復治療的被保險人提供服務。例如，中風患者在病情穩(wěn)定后可能需要進入專業(yè)護理院進行長期的康復治療和護理。

二、賠付標準

（一）失能認定

被保險人必須被認定為在日常生活活動能力（ADL）方面存在顯著障礙。ADL 包括洗澡、穿衣、進食、如廁、移動和控制大小便等六項基本活動。通常，當被保險人無法獨立完成兩項或兩項以上的 ADL 時，就可能符合賠付條件。

或者被保險人存在認知障礙，如患有老年癡呆癥等嚴重影響其認知和自理能力的疾病，也可能觸發(fā)賠付。

（二）等待期

長期護理保險通常有一定的等待期，一般在 30 天到 180 天不等。在等待期內，被保險人發(fā)生的護理費用由自己承擔，等待期過后，保險才開始賠付。

（三）賠付限額

保險合同會規(guī)定每月或每年的賠付限額，例如，每月最高賠付 5000 美元。同時，也會有總賠付限額，如總賠付限額為 20 萬美元等。

三、申請流程

（一）提交申請

當被保險人需要長期護理服務時，由本人或其家屬向保險公司提交長期護理保險賠付申請。申請時需要填寫相關表格，提供被保險人的個人信息、醫(yī)療診斷證明、護理需求評估等資料。

保險公司可能會要求提供醫(yī)生的證明文件，詳細說明被保險人的健康狀況、失能情況以及所需的護理類型和頻率。

（二）評估審核

保險公司收到申請后，會安排專業(yè)的評估人員對被保險人的護理需求進行評估。評估人員可能會到被保險人的家中或所在的護理機構進行實地考察，觀察被保險人的日常生活活動能力、認知狀況等。

根據(jù)評估結果，保險公司會審核被保險人是否符合賠付條件。如果符合，會確定賠付的金額和開始賠付的時間。

（三）賠付支付

一旦審核通過，保險公司會按照合同約定的賠付方式和頻率向被保險人或護理服務提供方支付護理費用。賠付方式可以是直接支付給護理機構，也可以是定期向被保險人報銷符合條件的護理費用。

長期護理保險在美國為需要長期護理服務的人群提供了重要的經(jīng)濟保障，但在購買和申請賠付時，都需要仔細了解相關條款和流程，以確保權益得到保障。