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美國的醫(yī)療保險體系結(jié)構(gòu)復雜，旨在為不同人群提供廣泛的健康保障選擇。主要結(jié)構(gòu)包括以下幾個方面：

1. 社會醫(yī)療保險

1) 聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）：這是由聯(lián)邦政府為65歲以上的老年人以及符合條件的年輕殘障人士提供的健康保險計劃。Medicare提供基礎(chǔ)的醫(yī)療覆蓋，確保老年人和殘障人士獲得基本的健康保障。

2)聯(lián)邦醫(yī)療保險補充保險（Medicare Supplement Insurance 或 MediGap）：此類保險幫助彌補Medicare未涵蓋的費用，如共付額、自付額等。它為Medicare受益人提供了進一步的經(jīng)濟支持，減輕個人醫(yī)療負擔。

3)醫(yī)療補助計劃（Medicaid）：醫(yī)療補助是一個聯(lián)邦和州共同資助的保險項目，專為低收入人群提供健康保障。Medicaid在各州的具體規(guī)定有所不同，確保收入低的個人和家庭能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)。

2. 公司團體保險（Group Insurance）

企業(yè)為員工購買的健康保險計劃，通常適用于擁有1名以上員工的公司。團體保險為員工及其家屬提供覆蓋，幫助企業(yè)員工獲得更經(jīng)濟的醫(yī)療保障。

3. 平價醫(yī)療市場（On-Exchange）

政府設(shè)立了這一平臺，為沒有其他健康保險的個人和家庭提供可負擔的保險選擇。通過該平臺投保的人群可以申請政府補助，減輕保費負擔，確保更多人群能夠負擔得起醫(yī)療保險。

4. 私營保險公司（Off-Exchange）

這是不通過政府平臺購買的保險計劃，投保人直接與私營保險公司簽訂協(xié)議。此類保險不享受政府補助，但為消費者提供了更多的選擇和靈活性。

我們將著重講解社會醫(yī)療保險，深入探討其如何為特定群體提供醫(yī)療保障, 且在即將到來的Open Enrollment期間的重要事項。

歐記健保Obamacare

2010年3月23日，奧巴馬簽署了《患者保護與平價醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），將其正式立為法律。這項法案旨在削減醫(yī)療支出，為所有美國人提供負擔得起的健康保險服務(wù)。通過這一平臺，所有美國人都可以購買到聯(lián)邦監(jiān)管和補貼的健康保險，并且不因性別或已有病史而被增加保費或拒絕投保。

美國健康保險計劃類型

HMO（健康維護組織，Health Maintenance Organization）

HMO要求投保人指定一位家庭醫(yī)生作為主要醫(yī)療提供者。任何專科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診必須通過家庭醫(yī)生，確保醫(yī)療服務(wù)集中管理。服務(wù)范圍僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)（In-Network）。除緊急情況外，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予報銷。

PPO（優(yōu)選醫(yī)療機構(gòu)，Preferred Provider Organization）

PPO提供靈活的選擇，不需指定家庭醫(yī)生，允許投保人在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外自由選擇醫(yī)療服務(wù)。PPO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生、醫(yī)院和保險公司之間協(xié)商了折扣價，保證較低的費用。在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）就醫(yī)費用較低，投保人也可選擇網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）醫(yī)生或醫(yī)院，但需要支付更高的費用。

EPO（指定醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，Exclusive Provider Organization）

EPO無需指定家庭醫(yī)生，允許投保人直接選擇專科醫(yī)生，但覆蓋范圍嚴格，僅限于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。EPO僅報銷網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-Network）醫(yī)療費用，網(wǎng)絡(luò)外（Out-of-Network）費用不予報銷，緊急情況除外。

如何選擇合適的計劃

1. 選擇合適的家庭醫(yī)生

選擇家庭醫(yī)生時，可以從您喜歡的醫(yī)生入手，查看該醫(yī)生所簽約的保險公司。

2. 理解HMO和PPO計劃的區(qū)別

HMO（健康維護組織）通常保費較低，但需要通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能看專科醫(yī)生；PPO（優(yōu)選醫(yī)療組織）保費較高，但允許更靈活地選擇網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)生，適合希望更自由選擇醫(yī)療服務(wù)的人群。

3.根據(jù)健康需求選擇保險計劃層級

金計劃或白金計劃：適合需要頻繁就醫(yī)的人，如孕婦或有健康問題的人群，保費較高但覆蓋廣泛。

銀計劃：適合希望在保費和醫(yī)療服務(wù)之間找到平衡的人，雖然保費稍高但門診次數(shù)不限。

銅計劃：適合健康狀況良好、僅需基礎(chǔ)醫(yī)療保障的人，保費最低。

4. 選擇合適的醫(yī)院和保險公司

在選擇保險公司時，可以根據(jù)您偏好的醫(yī)院來決定。例如，不同醫(yī)院會與特定的保險公司合作，接受其HMO或PPO計劃。確保您所選的保險計劃覆蓋了您想去的醫(yī)院，可以避免因選擇不匹配的保險而承擔額外費用。如果您偏好某些大醫(yī)院或醫(yī)療中心，查看其合作的保險公司和計劃類型是關(guān)鍵。

Open Enrollment開放期的注意事項

1. 2025年美國加州全民健保開放注冊重要日期

開放注冊期：2025年的全民健保開放注冊期將從2024年11月1日開始，在大部分州截止至2025年1月15日。但加州的開放注冊期延長至2025年1月31日，允許更多居民參與申請或更改健康保險計劃【來源：Covered California】。

2024年10月1日 Covered California 開始受理已投保客戶更改計劃

2024年11月01日 開放投保申請期

2024年12月31日 最后一天申請，保單最快于2025年01月01日生效

2025年01月31日 開放投保注冊的最后一天，申請保單最快于2025年02月01日生效

2.加州強制健保要求和無健保罰款

根據(jù)奧巴馬醫(yī)改（Affordable Care Act）的法律規(guī)定，每位美國公民或合法居住在美國的人士都必須擁有一份健康保險計劃，否則在報稅期間將面臨罰款。根據(jù)Covered California網(wǎng)站的說明，具體的罰款金額取決于個人或家庭的收入情況。以2024年為例，如果沒有購買健康保險，成年人最低罰款金額為每人$900美元，未滿18歲的未成年人最低罰款為每人$450美元。

以下情況可免除罰款：

收入低于聯(lián)邦報稅要求門檻：如果家庭收入過低，無需報稅。很多人誤解醫(yī)療保險申請時的收入是看去年的，實際上，應(yīng)參考申請醫(yī)療保險當年的預估年收入。收入的定義是修正后調(diào)整總收入（Modified Adjusted Gross Income, MAGI）。

長期居住在美國以外的美國公民或居民：如果您是美國公民或持有綠卡的美國居民，但在12個月內(nèi)有超過330天居住在美國以外的國家，也無需購買健康保險。

F、J、M或O簽證持有者：學生或?qū)W術(shù)交流簽證持有者屬于“非居民外國人”（non-resident alien）稅務(wù)身份。如果您在美國的居住時間不超過五年，您仍被視為非居民外國人，免除購買健保的要求。但如果居住時間超過五年，您將被視為美國居民，報稅時將不再享受豁免，也可能面臨罰款。